guías 2005

Guías para el uso de antimicrobianos

Introducción
Estas guias fueron confeccionadas por el servicio de infectología
con el objetivo de servir como documento base para la discusión en los distintos servicios.
Fueron elaboradas teniendo en cuenta la bibliografía internacional, los datos de resistencia nacionales y los propios del hospital.

El uso de los antimicrobianos presenta una particularidad con respecto a otros fármacos, su impacto ecológico. La aparición de resistencia es una constante con la introducción de cada antimicrobiano nuevo.
Hoy nuestro hospital tiene problemas de resistencia con la presencia de gérmenes como enterococo resistente a vancomicina, alta tasa de estafilococo meticilino resistente y gram negativos resistentes a múltiples atb como acinetobacter.

Estas guías abordan los siguientes temas:

· Terapéutica empírica orientada por foco
· Terapéutica según germen
· Switch terapia
· Profilaxis


1. Terapéutica Empírica.
Es la orientada a los gérmenes más frecuentes, de acuerdo al foco y a consideraciones epidemiológicas. Previo a su inicio se deben tomar cultivos. Una vez conocido el resultado de los mismos se debe cambiar por el antibiótico más adecuado.
2. Terapéutica con germen documentado.
Se utilizara el antibiótico de menor espectro que sea activo sobre el germen documentado evitando el riesgo de sobre colonización, toxicidad y mayores costos.
3. Switch terapia (ST).
Es el pasaje a vía oral, si el paciente recibía ATB parenterales, para completar el tratamiento. Las siguientes son las pautas generales para la ST:
· No debe existir indicación formal de tratamiento endovenoso (por ej: meningitis o endocarditis)
· El tránsito intestinal debe ser normal (no deben existir diarrea o vómitos)
· El paciente debe estar afebril las ultimas 8 hs.
· El recuento leucocitario debe estar en descenso


Guía para el uso empírico de ATB

1. Infecciones del tracto respiratorio
1.1 Faringitis aguda Etiología viral 40 %, bacteriana 20 %, desconocida 40%
Recomendación a) Penicilina v potásica 250 mg c12 hs. 10 días
b) Penicilina Benzatínica 1.200.000 IM única vez
c) Eritomicina 250 c 8 hs. en alérgicos a penicilina 10 días
1.2 Otitis media aguda. Etiología S.pneumoniae, H. influenzae, N. catarrhalis
Recomendación. a) Amoxicilina 500 c 8 hs.
b) TMS F 1c 12 hs.

Si el tratamiento inicial falla y se sospecha producción de B-lactamasas
a) Amoxi- clavulánico 500 c 8 hs.
b) Cefuroxime 250 c 12 hs

Duración del tratamiento 10 a 14 días

1.3 Otitis externa
Aguda localizada (S. Aureus)
a) Cefalexina 500 c 8 hs.
Aguda difusa, otitis de las piscinas, ( P. Aeruginosa)
a) Antibióticos Tópicos ( Neomicina o Polimixina)
Otitis Externa maligna ( P. Aeruginosa )
a) Cipro 400 c12 IV o 750 c 12 hs VO
b) Piperacilina 4g IV c 6 hs o Piperacilina-Tazobactam 4,5 g c 6 h
c) Cefepime 1 g IV c 12 hs
En casos severos agregar Gentamicina 240 mg día o Amicacina 1 g día en una sola dosis diaria.

1.4 Sinusitis Aguda (etiologia: viral 20%, bacteriana 80%, S.pneumoniae, H.influenzae)
No iniciar atb si el paciente está afebril.
a) Amoxicilina 500 c 8 hs.
b)TMS 1c 12 hs.
si hay fallo c) Amoxi-clavulánico 500 mg c 12 hs
d) Cefuroxima 250 c 12hs
En alérgicos a b- lactámicos
e) Claritromicina 500 c 12 hs.
Duración del tratamiento: 10 a 14 días
1.5 Sinusitis cronica ( etiologia:anaerobios, S.aureus, streptococcus)
Consultar al ORL. Requiere de tratamientos no atb.
a)Amoxi-clavulánico 500c 8hs.
1.6 Bronquitis crónica (exacerbación)
a) Amoxicilina 500 c 8 hs.
b) TMS F 1c 12 hs.
si hay fallo c)Amoxi-clavulanico 500 mg c 12 hs.
d) Cefuroxima 250 mg c 12 hs.
1.7 Neumonía adquirida en la comunidad
Paciente ambulatorio , sin co-morbilidad, menor de 60 a.
Con hallazgos en el gram sugestivos de S. Pneumoniae o Clínica y radiologia tipica
a) Amoxicilina 1 g c 8 hs.
b) Macrólido ( Eritromicina, Roxitromocina o Claritromicina )
Sin hallazgos en el gram, Clínica atípica
a) Macrólido
b) Doxiciclina 100 c 12 hs.
Paciente ambulatorio, con comorbilidad o mayor de 60 a
a) Amoxi-clavulánico 1g c 8 hs
b) Levofloxacina 500 mg c 24 hs
Paciente hospitalizado
a) Cefotaxima 1g c 8 hs
b) Ampicilina-sulbactam 3g c 6 hs
a o b con o sin Claritomicina 500 c 12 hs.
C) Levofloxacina
Si se sospecha Pseudomona
a)Cefepime 1 g c 8 hs + Cipro400 c 12 hs

1.8 Neumonía Adquirida en el Hospital
Leve o moderada, sin factores de riesgo, de comienzo temprano o tardío o
Severa de comienzo temprano (- 5 días )
a) Cefotaxima 1 g IV c 8 hs
b) Ampi-Sulbactam 3 g c 6 hs
c) Piperacilina 4 g c 6hs

Aspirativa: a)Cefotaxima más Clindamicina 600 mg IV c 8 hs
b)Ampicilina Sulbactam
c) Pipertacilina tazobactam 4,5 g c 6 hs



2. Meningitis Bacteriana
Adultos inmunocompetentes:
a) Cefotaxime 2g IV c 6hs.
b) Ceftriaxone 2 g c 12 hs.
Si se sospecha Listeria
a)Agregar Ampicilina 2 g. IV c 4hs.
Uso de Corticoides :
Indicado en pacientes con alteración del estado mental, edema cerebral, o hipertensión endocraneana.
Dexametasona 0.15 mg/kg.IV c 6 hs. por 4 días.La primer dosis se debe dar 30 minutos antes de los antibióticos.

3. Sepsis intra-abdominal
Infección Polimicrobiana. Adquirida en la comunidad.
a. Metronidazol 500 c 8hs más: Gentamicina 7 mg kg/dia
b. Ampicilina sulbactam 3 g c6hs.
Infección Monomicrobiana Peritonitis espontanea.
a. Cefotaxima 1 g.c 8 hs.
Colecistitis
a. Ampicilina sulbactam 3 g. IV c hs.
Diverticulitis
Paciente hospitalizado
a. Ampicilina sulbactam 3 g. IV c 6 hs.
Paciente ambulatorio
a. Amoxi clavulánico 1 g c 8 hs.
4. Infección Urinaria
Cistitis aguda en la mujer (Duración del tratamiento 3-5 días)
a. Norfloxacina 400mg.c112 hs.
Mujer embarazada
a. Cefalexina 500 c 12 hs.
Pielonefritis no complicada en la mujer
Terapia oral 10-14 días
a.Ciprofloxacina 500 c 12 hs.
Terapia Intravenosa
a. Cefotaxima 1 gm. C 12 hs.
b. Cipro 200 c 12 hs.
Infección urinaria en el hombre
Investigar obstrucción
a. Ciprofloxacina 500 mg. C 12 hs.
Pacientes Sondados
No se recomiendan atb preventivos. Tratar solo las infecciones sintomáticas ( fiebre, leucocitosis ). Duración 48-72 hs. luego de la apirexia. Los pacientes que persistan bacteriuricos luego de 1 semana de remover el catéter deben tratarse
Prostatitis
Aguda. Etiología 80 % E. Coli
a. Ciprofloxacina 500 mg c 12 hs.
b. TMS F 1 c 12 hs.
Duración 4 semanas
Crónica
a. Ciprofloxacina 500 mg c 12 hs.
b. TMS F 1 c 12 hs.
Duración: 3 meses
5 Enfermedades de Transmisión Sexual
Uretritis Aguda
a. Ceftriaxona 1 dosis IM
b. Cipro 500 mg 1 dosis
Más a. Doxiciclina100mg. C 12 hs. por 7 días o
b. Azitromicina 1 gm. 1 dosis

5.2 Enfermedad Inflamatoria Pelviana
Realizar gram de las secreciones cervicales, cultivo para gonococo.
Indicaciones de internación:
1. diagnóstico incierto ( ¿apendicitis, embarazo ectópico )
2. Sospecha de absceso pelviano.
3. Embarazo
4. Paciente menor de edad
5. Enfermedad severa
6. Imposibilidad de realizar un correcto tratamiento ambulatorio o intolerancia.
7. Fallo a las 72 hs. de tratamiento ambulatorio.
8. Imposibilidad de realizar un control a las 72 hs.
9. Paciente HIV (+)
Tratamiento ambulatorio
a. Ceftriaxona 500 mg día más doxiciclina 100 mg. C12 hs por 14 días
b. Cipro 500 mg. C 12 hs. más Clindamicina c 12 hs. por 14 días o
Metronidazol 500 c 8 hs. por 14 días
Paciente internada
a. Ampi-sulbctam 3 g c 8 hs. IV más Dicloxaciclina 100mg. C 12 hs.

6. Celulitis
Tratamiento ambulatorio
a.Cefalexina 500 mg c 6 hs.
b.Amoxi- clavulánico 875 mg. C 8 hs.
Paciente hospitalizado
a. Cefalotina 1 gm IV c 8 hs. Con o sin Clindamicina 600mg c 8 hs. IV

7. Pie Diabético
Terapia oral
a. Amoxi- clavulánico 875 c 8 hs.
b. Ciprofloxacina 500 c 12 hs.con o sin Clindamicina 300 mg. C 6 hs.
Terapia parenteral
a. Ampicilina sulbactam 3 gm IV c 6 hs. con osin Cipro 200 c 12 hs. IV
8. Diarrea Infecciosa
8.1 Colitis por ATB
Suspender los atb si es posible
Metronidazol 500 mg. C 8 hs. VO por 7 días
8.2 Sindrome Disenterico
Ciprofloxacina VO 500 c 12 hs. o parenteral 200 c 12 hs.
9. Sepsis de la comunidad sin foco en paciente normo inmune
Ampicilina sulbactam 3 g IV c 6 hs mas Gentamicina 240 mg. IV c 24 hs.
O Ceftriaxone 1 g c 12 hs. IV mas gentamicina 240 mg. IV c 24hs
10. Neutropenico Febril
Cefepime 2 g c 8 hs. Mas Amicacina 15 mg /kg/24 hs
Ceftazidima 2g c 8 hs, Más Amikacina 15 mg/kg/24 hs.


ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVOS PARA EL SWITCH A VÍA ORAL

ATB PARENTERAL ATB ORAL

1) PENICILINA G ( 4-12 mill/día) PENICILINA K
2) AMPICILINA (1-2 gm C / 4-6 hs.) AMOXICILINA 500-1000 mg c/8 hs
3) AMPI/SULBACTAM ( 3 gmc/6 hs.) AMOXI/CLAVUL 1 gm c/8 hs.
4) CEFALOTINA (1 gm c/ 6 hs.) CEFALEXINA 500-1000MG C/6 HS.
5) CLINDAMICINA ( 600-900 mg c/8 hs.) CLINDAMICINA 300-600 mg. c/ 6 hs.
6) METRONIDAZOL ( 500 mg. c/ /12 hs..) METRONIDAZOL 500mg. c/8 hs.
7) CIPROFLOXACINA ( 400 MG.c 12 hs.) CIPROFLOXACINA 750 mg. c/ 12 hs.
8) Si los siguientes atb se usaron para cubrir Gram (-) podrían usarse los siguientes por V.O

A) AMINOGLUCÓCIDOS CIPROFOXACINA
B) CEFALOSPORINAS DE 3 ra
C) PIPERACILINA
9) Si los siguientes atb se usaron para infecciones mixtas ( aeróbicos y anaeróbicos ) podrían usarse
A) PIPER/TAZO CIPROFLOXACINA 750 c/12hs.
B) IMIPENEM más
C) AMPI/SULBACTAM CLINDAMICINA o
METRONIDAZOL